Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация
8 (496-22) 9-63-10

141830, Московская обл., Дмитровский р-н, п. Новосиньково, стр. 62


ГБУЗ МО "Синьковская участковая больница"

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Пол *
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку